Form COV
PATIENT CONSENT:
My signature below constitutes my acknowledgment that the benefits, risks, and limitations of this testing have been explained to my satisfaction by a qualified healthcare professional.
I understand, I will be contacted by phone through a Telemedicine phone call, if I test positive for SAR-COV2 (PCR), to receive instructions or treatment if needed.
I have been given the opportunity to ask questions before I sign, and I have been told that I can ask questions at any other time. I voluntarily agreed to the test. If the signature is other than the patient’s signature, print name.
I hereby expressly waive and release any and all claims, now known or hereafter known, against EZ TESTING NOW, and its officers, directors, employees, agents, affiliates, members, successors, and assigns, on account of injury, death, or property damage arising out of or attributable to my participation in the testing, whether arising out of the negligence of EZ TESTING NOW or any other release, and forever release and discharge the company and all other releases from liability under such claims.
I intend my signature to be the required evidence of my assent to release all liability completely and unconditionally for the greatest extent allowed by law.
I authorize EZ TESTING NOW , or one of its employees, agents, or affiliates to contact me to discuss my visit for a provider assessment with telecommunications.
If you are having difficulty breathing or an emergency call 911 or go to the nearest emergency room.
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE:
Mi firma a continuación constituye mi reconocimiento de que los beneficios, riesgos y limitaciones de esta prueba han sido explicados a mi satisfacción por un profesional de la salud calificado.
Entiendo que seré contactado por teléfono a través de una llamada telefónica de Telemedicina, si salgo positivo para SAR-COV2 (PCR), para recibir instrucciones o tratamiento si es necesario.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar y se me ha dicho que puedo hacer preguntas en cualquier otro momento. Acepté voluntariamente la prueba. Si la firma no es la firma del paciente, escriba el nombre en letra de imprenta.
Renuncio y libero expresamente todas y cada una de las reclamaciones, ahora conocidas o conocidas en el futuro, contra EZ TESTING NOW y sus funcionarios, directores, empleados, agentes, afiliados, miembros, sucesores y cesionarios, por lesiones, muerte o propiedad. daño que surja o sea atribuible a mi participación en la prueba, ya sea que surja de la negligencia de EZ TESTING NOW o cualquier otro descargo, y libere para siempre a la compañía y todos los demás descargos de responsabilidad bajo tales reclamos.
Tengo la intención de que mi firma sea la evidencia requerida de mi asentimiento para liberarme de toda responsabilidad de manera completa e incondicional en la mayor medida permitida por la ley.
Autorizo a EZ TESTING NOW, o a uno de sus empleados, agentes o afiliados a comunicarse conmigo para hablar sobre mi visita para una evaluación de proveedor con telecomunicaciones.
Si tiene dificultad para respirar o una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.
Symptoms
Sintomas
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| | I herby acknowledge that I do not have Employer Group Health Insurance , Medicare, Medicaid, Commercial, Health Savings Account or any other Health Care Coverage at this time. Reconozco que no tengo seguro médico grupal de empleador, Medicare, Medicaid, comercial, cuenta de ahorros para la salud ni ninguna otra cobertura de atención médica en este momento. |
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I certify all information is true and correct. Yo certifico que toda la informacion es verdadera y correcta. |
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ASSIGNMENT OF INSURANCE BENEFITS: I hereby authorize payment to Marquis Labs LLC. I represent that I have insurance coverage and do hereby authorize EZ TESTING NOW to release and obtain all information necessary to secure payment of said benefits. If my insurance fails to pay for any reason, I agree to pay all unpaid balances. By signing below, I acknowledge that I have read and fully understood all the terms of this agreement.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO: Autorizo el pago a Marquis Labs LLC. Declaro que tengo cobertura de seguro y por la presente autorizo a EZ TESTING NOW a divulgar y obtener toda la información necesaria para garantizar el pago de dichos beneficios. Si mi seguro no paga por cualquier motivo, acepto pagar todos los saldos no pagados. Al firmar a continuación, reconozco que he leído y entendido completamente todos los términos de este acuerdo.
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